❍ 질병군별(DRG) 포괄수가제도는 병원에 입원할 경우 퇴원할 때까지의 모든 진료를 종류나 양에 관계없이 미리 정해진 일정액의 진료비를 의료공급자에게 지불하는 제도

❍ 올해 7.1.부터 병원, 의원급 의료기관에서 7개 질병군 입원환자에 대하여 포괄수가제 선택적용에서 당연적용으로 확대

※ 7개 질병군 : (안과) 백내장수술, (이비인후과) 편도수술, (일반외과) 치질수술, 탈장수술, 맹장수술, (산부인과) 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기 수술

※ 종합․상급종합병원은 신청한 기관에 한해서 적용되며 2013.7.1.부터

당연적용 예정

❍ 적용대상 : 레진상 완전틀니

※ 금속(gold, titanium 등 금속상)을 사용한 경우는 급여 제외

- 적응증 : 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자

- 수가 : 진료단계별 부분 포괄수가(5단계 구분)

① 진단․치료계획(15%), ② 인상채득(25%), ③ 악간관계 채득(15%), ④ 납의치 시적(20%), ⑤ 의치장착․조정(25%)

※ 의원975천원, 병원 1,018천원, 종합병원 1,060천원, 상급종합병원 1,103천원

- 본인부담률(건강보험가입자) : 요양급여비용 총액의 50%

※ 의료급여 대상자 1종 : 20%, 2종 : 30%

- 무상보상기간 : 3개월 이내 6회까지 (진찰료 별도 산정)

❍ 적용주기 : 7년 1회(악당) … 부득이한 경우 추가 1회 재제작 가능

❍ 사전⦁사후 보장성 강화

- 임시틀니 : 새로 발치한 경우 완전틀니 제작 전 1회 급여

※ 의원 220천원, 병원 230천원, 종합병원 239천원, 상급종합병원 249천원

- 첨상(Relining), 개상(Rebasing) 등 필수 수리비용 지원(10월예정)

❍ 대상자 사전등록제 실시

- (목적) 정부 노인의치 무료지원 사업, 의료급여 대상자와의 중복급여를 방지하고, 무상 보상기간, 종료일 등 개인 급여내역 관리

❍ 단태아 임신부에 비해 상대적으로 진료비 부담이 큰 다태아 임신부의 진료비 부담을 경감하기 위하여

- 1인당 지원액을 70만원으로 확대(20만원 추가)

A. 건강보험의 지속 가능성 및 국민의료비 증가 속도를 줄이기 위한 제도

우리나라의 1인당 보건의료비용 지출 증가율이 OECD 국가 중 가장 높고(‘02~’09년 : 한국 7.7%, OECD 평균 3.6%), 평균 입원일수는 OECD 국가 중 2위(‘09년 : 한국 14.6일, OECD 평균 7.2일)에 해당합니다. 향후 지속 가능한 건강보험제도를 유지하기 위해서는 의료자원을 효율적으로 활용하게 되는 포괄수가제의 도입이 필요하며 OECD 보고서에서도 이를 적극 권고하고 있습니다.

A. 그렇지 않습니다

백내장수술(수정체수술), 편도수술, 항문수술(치질수술), 탈장수술(서혜 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술), 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술(악성종양 제외)과 같은 7개 질병군 환자에게만 해당 됩니다.

A. 환자 본인부담 감소와 적정진료를 위함입니다.

환자에게는 건강보험의 적용범위가 넓어져 본인부담금이 감소하게 되고 적정한 진료(검사, 항생제 등의 감소)로 건강권이 보호되며, 또한 진료비 예측이 가능하고 계산도 간편해집니다. 의료기관도 정해진 진료비 내에서 자율적으로 진료할 수 있게 되고 경영을 효율화할 수 있는 기회가 될 수 있습니다.

A. 많은 비급여항목이 급여항목으로 바뀝니다.

입원치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용 모두 포괄수가에 포함됩니다. 그동안 환자가 전부 부담하던 많은 비급여항목이 급여항목으로 포함되고 환자는 기존과 같이 20%만 부담하시면 됩니다.

※ 선택진료료, 상급병실료, 초음파, 질병군 비급여목록의 항목 등은 비급여로 유지

A. 그렇지 않습니다.

우리나라의 연구를 보면 ‘02~’07년 동안에 재입원률의 차이가 거의 없었고, 환자 만족도는 행위별수가제보다 9%정도 높았습니다. 외국에서도 ‘포괄수가제 실시 후 의료의 질 변화’에 대한 연구결과를 보면 의료의 질 저하가 나타났다는 보고는 없었습니다. 현재 18개의 질 지표를 마련하여 앞으로 체계적으로 의료 질을 관리할 예정입니다.

A. 대학병원 같은 종합․상급종합병원은 신청한 기관에 한해서 적용됩니다

올해 7월 1일부터 당연적용이 되는 곳은 전국의 병․의원입니다. 상급종합병원․종합병원은 신청한 병원에 한해서 적용되며 ’13년 7월 1일부터 당연적용이 예정되어 있습니다.

A. 대부분의 선진국에서 이미 시행하고 있습니다.

나라별로 환자분류 방법 및 진료비 지불방식이 조금씩 다르지만 미국, 호주, 유럽 등의 대부분 선진국에서 이미 포괄수가제도를 도입하여 시행 중이며, 일본, 대만 등도 확대과정에 있습니다. 우리나라도 2002년부터 포괄수가제를 도입하였지만 지지부진하게 진행되어 왔습니다.

A. 대상 질병을 점차 확대할 예정입니다.

올해 당연적용되는 7개 질병군은 발생빈도가 높고 비교족 합병증이 적은 간단한 외과적 수술에 속하고 의사간에 진료방식, 진료비 편차가 적은 특징이 있습니다. 앞으로 의료계의 수요조사 등을 실시하고 병원별 진료비 및 입원일수의 차이가 크지 않고 발생빈도가 높은 수술을 대상으로 점차 확대할 예정입니다.